복지용구 추가급여신청서

구 분

□ 훼손여부 확인 ■ 신체기능상태 변화 확인 □ 기타

신청인

(본인)

성 명

생년월일

주 소

전화번호

장기요양인정번호

장기요양등급

대리인

성 명

박상욱

생년월일

-

유 형

1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )

2. 사회복지전담공무원

3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자

주 소

상동

전 화

번 호

(휴대전화)

E-mail

@

신청

내용

신체

기능

상태

변화

신 청

품 목

신 청

사 유

훼손

훼 손

제 품

훼 손

사 유

※ 훼손 사유 기재

기타

신 청

품 목

신 청

사 유

「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제4조제1항제5호 및 동조

제4항에 따라 위와 같이 복지용구 급여를 신청합니다.

2019 . 10 . 08 .

신청인 : (서명 또는 인)

대리인 : (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

구비

서류

신청인(대리인) 제출서류

1. 물품의 훼손상태를 확인 할 수 있는 사진(부득이 사진을 제출하지 못할 경우 인우보증서 )

2. 대리인 관련서류

가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증

나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증

다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 : 대리인지정서